内乡县人民政府办公室关于印发内乡县新型农村合作医疗住院费用支付制度改革实施方案（试行）的通知

经县政府研究，现将《内乡县新型农村合作医疗住院费用支付制度改革实施方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一二年五月二十日

内乡县新型农村合作医疗住院费用支付制度改革实施方案（试行）

为切实规范新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构服务行为，有效遏制医药费用的不合理增长，根据卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）精神以及河南省卫生厅、财政厅、审计厅《关于推行新型农村合作医疗住院费用支付制度改革的指导意见》，现就我县新农合住院费用支付制度改革制定以下实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，以人为本，坚持充分发挥卫生部门统筹管理新农合和医疗卫生服务的优势，积极探索以总额预付为主要内容的新农合支付制度改革，建立医疗机构费用的自我约束机制和风险分担机制，转变医疗机构内部管理机制、运行机制、激励机制，助推公立医院改革，不断提高新农合保障水平，减轻参合人员就医负担，切实维护群众健康权益。

二、基本原则

总额预付是新农合支付制度改革的有效方式。通过实施新农合住院费用总额预付，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，提高服务质量，促进适宜技术、适宜设备和基本药物的运用，有效控制医疗费用不合理增长，提高新农合基金使用效益，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全，促进我县新农合制度持续健康发展。实施新农合住院费用总额预付坚持以下基本原则：

（一）总额控制、收支平衡。根据当年新农合统筹基金总量，科学测算年度统筹基金预付总额，以收定支，合理控制，确保基金安全。

（二）多方参与、公开透明。建立卫生、财政、审计、新农合经办机构、医疗机构等部门共同参与的谈判机制，公平公正，公开透明，协商确定预付总额。县新农合管理经办机构和各级定点医疗机构签订费用控制协议。既要维护参合人员利益，又要符合医疗机构内在运行规律，确保新农合基金安全，促进医疗机构良性发展。

（三）合理支付、风险分担。建立激励约束与风险分担机制，鼓励医疗机构有效控制医疗费用，提高资金使用效益，切实维护参合人员利益。制订规范的各级定点医疗机构住院费用增幅控制指标，对各级定点机构分别结算。

（四）综合考核、动态调整。加强监管，定期考核，及时通报，认真落实费用控制协议。严格奖惩，适时调整预付总额，确保医疗机构服务内容不减少，服务质量不降低。

三、主要内容

（一）总额预算

根据往年统筹基金结余和当年筹资情况，按规定预留统筹基金总额20%后，测算当年统筹基金预付总额。根据统筹基金支出情况，可适当调节基金分配比例。原则上，2012年统筹基金预付总额增长幅度控制在10-20%。省、市级医疗机构预付总额增长幅度控制在10%，县级医疗机构控制在20%，乡级医疗机构控制在15%。

根据可使用统筹基金总额，结合前1-3年医疗费用和当年统筹基金增长幅度，合理确定当年各医疗机构统筹基金预付总额。

（二）合理支付

在综合考核的基础上，根据统筹基金支付情况，对医疗机构年度统筹基金发生费用超出或低于预算总额的，实行风险分担，合理拨付。

经综合考核，主要控制指标正常的医疗机构，年度实际补偿资金低于预付总额的，结余部分按一定比例拨付给医疗机构；年度实际补偿资金超出预付总额的，统筹基金适当追加预算总额，超支部分按统筹基金结余情况予以支付。

经综合考核，主要控制指标达不到规定要求的医疗机构，根据具体情况适当调低统筹基金拨付比例。具体办法另行研究制定。

（三）支付方式

年度预付总额基金实行“按月预拨、年终结算”的方式支付，预付总额分解到月，每月初按当月预付额的90%预拨医疗机构。根据综合考核结果，年终统筹结算。

（四）控制指标

根据统筹基金预算总额、医疗服务需求等情况，严格控制各医疗机构参合患者次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等指标。

1、严格控制次均住院费用增长幅度。市级医疗机构不得超过5%，县级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。

2、严格控制平均床日费用增长幅度。市级医疗机构不得超过5%，县级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。

3、严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占比例。市级医疗机构不得超过10%，县级医疗机构不得超过5%，乡级医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。

对以上超出部分的新农合补偿费用新农合基金不予支付，由医疗机构全额承担。医疗机构必须按照新农合有关政策规定，对参合人员的实际住院费用进行补偿，不得将超出控制标准的补偿费用由参合人员承担。严禁分解住院、向门诊转嫁费用、推诿病人等行为，重点对医疗机构服务指标进行考核，考核结果作为年终总额结算和确定下年度医疗机构预付总额的依据。

（五）统一结算程序

按照即时结报有关规定，未纳入总额预付管理的定点医疗机构每月通过即时结报平台对垫付的新农合补偿费用支付申请，并对当月的报账材料递交新农合经办机构。新农合经办机构对医疗机构的结算材料进行审核确认后，在收到结算材料的15个工作日内拨付其垫付的新农合补偿资金。纳入总额预付管理的医疗机构，新农合经办机构对医疗机构当月的结算材料进行审核确认后，在收到结算材料的15个工作日内拨付下月的预付资金。

对超出控制标准的费用，按照 “月分析、季考核、半年调控、年终结算”的办法，县卫生局每季度统计各医疗机构次均住院费用增长比例、目录外药品费用所占比例通报全县。控制指标超出规定标准的，新农合经办机构根据通报比例，核算出应扣减该医疗机构的金额，在下季度回补款中予以暂扣。根据县卫生局公布的各医疗机构年度内控制指标完成情况，新农合办与各医疗机构进行年终结算。医疗机构有季度暂扣，但年度内控制指标不超过控制标准的，新农合经办机构全额返还暂扣款。

四、工作需求

（一）明确实施范围

1、全省所有省、市、县、乡医疗机构全面实施新农合住院费用支付制度改革，实行总额预付。

2、民营及其他医疗机构。年住院人次低于300人次的综合医院，或者低于200人次的专科医院，以及加入新农合定点机构服务不满1年者，业务、病源不稳定的医院，仍按项目结算，或者参考单病种付费，暂不纳入总额预付管理，在下年度纳入总额预付管理，次均住院费用增长超过5%的部分，新农合不予支付。

（二）根据时间节点

全县所有开展新农合服务的定点医疗机构，2012年5月启动实施。所有开展新农合服务的省、市级定点医疗机构，6月启动实施，自5月、6月起入院参合人员发生的医疗费用全部纳入支付制度改革范围。

（三）强化监督措施

1、严格控制转诊转院

参合人员因病情需要转往市级定点医疗机构住院的，由县级医疗机构开具转诊证明；参合患者转诊至省及省外医疗机构的，由市级医疗机构出具转诊证明，新农合经办机构办理转诊手续。除急诊外，对未开具转诊证明直接到省级、市级定点医疗机构住院的，住院费用报销比例降低10%。省、市级定点医疗机构应对未出示转诊证明的参合人员履行告知签字义务，对未履行告知义务直接收住的参合人员，其10%的补偿费用由医疗机构承担。

2、严格规范服务行为。严格执行新农合相关政策及医疗管理规范，禁止大处方、滥检查、搭车开药等不规范行为发生；对分解住院、向门诊转嫁费用，或通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低服务质量的，该患者补偿款由医疗机构全额支付。

五、保障措施

新农合住院费用支付制度改革工作任务艰巨，责任重大，各卫生、财政、审计部门、新农合经办机构和定点医疗机构要统一思想，提高认识，强化领导，明确责任，确保各项工作有序推进。

（一）明确职责分工

卫生局、财政局、审计局具体负责组织实施《新农合住院费用支付制度改革实施方案》，组织协调和医疗机构谈判，确定各级医疗机构住院费用预付总额，加强对县乡医疗机构协议执行情况的监督检查、考核评估和审计。加强对医疗机构服务行为、服务质量以及协议执行情况的监督检查、考核评估和审计。

卫生局、财政局负责对医疗机构进行协调和监督；审计局负责对方案执行情况的审计监督；新农合管理经办机构负责根据协议规定按时结算，对医疗机构服务行为、服务质量以及协议执行情况进行监督，对控制指标超过标准的医疗机构按规定扣款。

（二）强化服务监管

卫生、财政、审计部门和新农合经办机构要把医疗机构监管作为新农合日常管理的主要任务，切实加强对医疗机构服务行为的监测评价。卫生局和新农合经办机构要通过监管平台对参合人员在各医疗机构医疗费用明细及补偿情况进行实时监测，定期对医疗机构服务行为、服务质量及各项费用控制指标进行认真分析和评价，对主要指标超出协议规定标准的，要责令其认真查找原因，积极进行整改。各级定点医疗机构要切实加强内部管理，把控制医疗费用、提高医疗质量作为对医务人员的主要量化考核指标，增强医务人员控制费用的自觉性、主动性。同时，严格执行入出院标准，积极实施按病种付费、临床路径管理，控制医疗费用不合理上涨，确保参合人员受益。

（三）加强宣传公示

新农合管理经办机构要充分利用广播、电视、报纸、网络及宣传栏等形式加大宣传力度，向参合人员广泛宣传转诊转院、即时结报等新农合政策规定。各级定点医疗机构要对医务人员进行新农合政策全员培训，确保医务人员完全掌握新农合基本政策。要严格执行新农合公示制度，在门诊服务大厅和各病区显著位置张贴新农合相关政策，公布新农合监督咨询电话，加强民主监督，畅通投诉渠道，积极引导参合人员参与新农合支付制度改革的管理和监督。