内乡县人民政府办公室关于印发内乡县农村医疗补充保险试点工作方案的通知

马山口镇、王店镇人民政府，县政府有关部门：

《内乡县农村医疗补充保险试点工作方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

2019年6月10日

内乡县农村医疗补充保险试点工作方案

为进一步完善农村居民医疗保障体系，提高农村居民医疗保障水平，减轻农村居民医疗费用负担，有效化解因病致贫返贫难题，依据《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》（国办发〔2019〕28号）文件精神，结合我县实际，县政府决定依托中原农业保险股份有限公司（以下简称中原农险），在马山口镇和王店镇开展农村医疗补充保险试点工作。为保证试点工作顺利进行，特制定本方案。

一、指导思想

以党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，探索解决“后脱贫攻坚时期”的断崖效应问题，提高非贫困人口（尤其是临贫边缘人口）的健康医疗保障水平，为民生福地建设和乡村振兴战略提供有力支撑。

二、基本原则

（一）群众自愿，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保障、大病保险与医疗补充保险的协同互补作用，切实解决因病致贫返贫的突出问题，减轻群众医疗费用负担，巩固健康扶贫成果。

（二）政府主导，专业运作。县直相关部门负责基本政策制度的制定、组织协调、筹资管理。发挥市场机制作用，积极支持商业保险机构承办医疗补充保险，合理控制商业保险机构盈利率。实行“一站式”服务，切实提高医疗补充保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）责任共担，持续发展。医疗补充保险筹资和待遇水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担医疗补充保险的机制。合理测算，稳妥起步，规范运作，确保资金安全、群众受益，探索可持续发展模式。

三、参保内容

（一）投保对象。马山口镇和王店镇参加城乡居民基本医保的非困难群众（困难群众含建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象和困境儿童）。

（二）保障范围。参保人员2019年1月1日至2019年12月31日，因疾病住院和门诊重特大疾病产生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险和大病保险补偿后，超过医疗补充保险起付线的个人累计合规自付医疗费用。2019年1月1日至2019年6月30日发生的合规自付医疗费用，依系统数据回溯补偿；2019年7月1日至2019年12月31日发生的合规自付医疗费用，实行一站式结算。

（三）补偿标准。医疗补充保险起付线为4000元,起付线以上分段按比例报销:4000—10000元(含10000元)报销85%，10000元以上报销90%,年度最高赔付限额为20万元。

四、筹资机制

（一）筹资标准。根据我县近几年城乡居民基本医疗保险补偿水平，以及大额医疗费用的基本情况，经精细测算，保费标准为50元/年/人。

（二）资金来源。个人承担30元，县财政补贴20元。

（三）筹资方法。一是投保群众个人承担部分由乡镇政府统一组织，各村（居）委会集中收取；乡镇政府及各村（居）委会要建立健全保费收取台账，防止错登、漏登；各村保费统一缴至乡镇财政所。二是各村持保费台账和财政所缴款单到乡镇税务分局，核对参保信息，生成参保人员缴费清册（电子档案）。乡镇财政所要与税务部门、保险公司搞好信息对接，缴费清册和对账汇总表同时报送县财政局、中原农险。三是个人缴费部分由乡镇财政所汇总后统一缴至中原农险账户。财政补贴部分待群众缴费结束后，由县财政局依据缴费清册，统一核算并划转至中原农险账户。四是中原农险根据实际参保人数，按照1元/人的标准对乡村筹资宣传等费用给予补贴。依据参保比例分段补贴，以村为单位，参保比例低于90%的补贴标准减半，达到95%的按标准补贴，超过98%的另行奖励，待收费结束时拨付乡镇政府。

五、工作步骤

2019年6月10日前完成宣传启动工作；6月20日前基本完成群众集中缴费工作和“一站式”结算系统对接工作；6月25日前全面完成保费缴纳划转、信息录入、集体保单制发等工作；6月30日前完成系统上线、补偿窗口设立等工作，7月1日正式运行。

六、补偿方式

（一）合同管理。县政府与中原农险签订合同，明确双方责任和义务，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，双方可提前终止或解除合作，并依法追究相关责任。

（二）实时结报。医疗补充保险在县内定点医院实行一站式结算。中原农险在县行政审批服务中心设立补偿窗口，受理申报，并在15个工作日内办结支付到位。

七、保障措施

（－）加强领导。县政府成立内乡县农村医疗补充保险试点工作领导小组，县政府副县长朱宏范任组长，县政府办、财政局、医保局、卫健委、中原农险等单位和马山口镇、王店镇主要负责同志为成员，领导小组下设办公室，办公室设在县医保局，中原农险具体负责项目试点和全面推进工作。

（二）明确职责。医保局负责做好该项目和城乡居民基本医保的对接工作，建立完善衔接互动、相互连通机制，监督评价项目运行情况。财政局负责县级补贴资金预算管理、核算拨付。卫健委负责组织医疗机构做好“一站式”结算对接工作。县政府办公室要对工作进展情况持续督导。乡镇政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。

（三）强化监管。医保、卫健等部门要通过日常抽查，受理投诉等多种方式进行监督检查，督促中原农险按合同要求提高服务质量和水平，切实保障参保人权益，严格维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，并及时查处违法违约行为。要加强对定点医疗机构的监督管理，积极推进按病种付费、总额预付等支付方式改革，建立健全分级诊疗、双向转诊机制，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，严格控制县外转诊率和医疗费用不合理增长。保险公司要充分发挥医疗保险机制的作用，与医保、卫健等部门密切配合，加强对医疗机构服务行为和医疗费用的监管。

（四）加强宣传。各相关部门要高度重视、明确责任，积极开展宣传解读工作，増强群众参与意识，同时要及时研究解决发现的问题，确保医疗补充保险项目平稳顺利推进。

本方案为试行方案，将根据国家有关政策、脱贫攻坚开展情况以及资金运行情况予以调整，适时在全县全面推行。